Паховые лимфоузлы при злокачественной опухоли анального канала оценивают всегда, потому что для этой опухоли это регионарная зона оттока лимфы. То есть это не «где-то далеко», а часть стандартного пути распространения. В TNM паховые узлы прямо входят в перечень регионарных лимфоузлов, наряду с мезоректальными и подвздошными.
Если в паховых узлах есть метастазы, меняется стадирование: это уже N1 (в рекомендациях выделяют варианты N1a-N1c в зависимости от того, какие группы узлов вовлечены), а клинически это чаще переводит заболевание в стадию III.
На план лучевой терапии это влияет напрямую. Облучение при раке анального канала нацеливают не только на саму опухоль, но и на регионарные лимфоузлы, и паховые узлы входят в стандартный объем облучения. Отдельно прописано, что зона регионарного метастазирования должна включать, среди прочего, паховые лимфоузлы. По дозам обычно дают порядка 44-46 Гр на зоны регионарного метастазирования и более высокую дозу на первичную опухоль (в зависимости от стадии).
Как их проверяют на практике. Начинают с обычного осмотра: врач пальпирует паховые области уже при первичном обследовании. Дальше обязательно делают МРТ малого таза для оценки T и N, КТ грудной клетки и брюшной полости, а если паховый узел выглядит подозрительно, выполняют пункцию или трепанобиопсию пахового узла. ПЭТ-КТ используют как дополнительный метод, чаще при распространенном поражении узлов или метастатическом процессе.
Важно понимать: увеличенный паховый узел не всегда значит метастаз. Он может быть реактивным из-за воспаления кожи, анальных трещин, инфекции. В ESMO отдельно отмечают, что увеличенные паховые узлы нередко бывают реактивными. Поэтому и нужен понятный алгоритм: посмотрели, сделали визуализацию, при подозрении подтвердили морфологией.
Симптомы в паху, которые лучше не игнорировать и не ждать планового визита:
- новая шишка в паху, которая растет или становится плотной и малоподвижной
- односторонняя припухлость паха или верхней части бедра, особенно если держится и усиливается
- боль в паху, которая не проходит, или кожа над узлом краснеет и становится горячей
- отек ноги на стороне паховой шишки (может быть признаком нарушения лимфооттока или венозных проблем)
- повышение температуры без понятной причины на фоне увеличенного узла
Если такие признаки появились во время или после химиолучевой терапии, логика та же: не гадать по ощущениям, а показать паховые области врачу, потому что по рекомендациям при подозрении на метастатическое поражение паховых узлов вопрос решают пункцией или биопсией.