Наверх

Интересно

Лапароскопическая технология в хирургии толстой кишки: размышления

25.04.2017

Опираясь на опыт более 250 лапароскопических операций, выполненных по поводу рака ободочной и прямой кишок, авторы обсуждают особенности таких операций, показания к ним и целесообразность их выполнения, место лапароскопической технологии в хирургии рака толстой кишки, перспективы, вопросы подготовки кадров.

В настоящее время, когда лапароскопическая технология (ЛТ) шаг за шагом внедряется в хирургию ободочной и прямой кишок, возникает необходимость обсудить место этой новой технологии в лечении заболеваний толстой кишки и в частности в хирургическом лечении рака указанных локализаций. Знакомство с литературой позволяет высказать суждение, что пока немногие хирурги в мире и в нашей стране накопили такой личный опыт применения ЛТ при раке ободочной и прямой кишок, который позволил бы достаточно полно осветить большинство граней этой проблемы. Не считаем возможным и мы сегодня сформулировать абсолютные рекомендации по применению ЛТ в хирургии рака данных локализаций. В связи с этим все изложенное ниже лишь отразит наше впечатление, наше отношение к основным проблемам, которые просматриваются по итогам выполненных нами 250 операций на ободочной и прямой кишках при поражении их раком.

О лапароскопической технологии в хирургии толстой кишки как таковой. Что четко отличает использование ЛТ в хирургии рака толстой кишки от других абдоминальных операций с применением ЛТ? Прежде всего обширность операционного поля и работа по мобилизации больших по протяженности органов. Приспособиться к перемещению органов, созданию хорошей экспозиции, к выделению кишки в межфасциальных пространствах, овладеть методологией выделения и рассечения магистральных сосудов, нацеливаясь на скрупулезное удаление лимфатического аппарата, — все это не так уж просто в условиях, стесненных подвижными петлями тонкой кишки. Очевидно, что при всем этом нельзя повреждать окружающие органы и крупные сосуды (а их рядом с кишкой довольно много), соблюдая все накопленные онкологией принципы абластики и работы на сухих тканях без кровотечения.

На наш взгляд, это как раз те аспекты, встреча с которыми в начале выполнения подобных операций может оттолкнуть хирурга от использования ЛТ в хирургии толстой кишки, создать впечатление, что такие операции неудобны и нецелесообразны. Все это мы пережили на ранних этапах. Но уверенность, что эти первые впечатления не отражают истинного положения дел и только показывают нашу техническую неподготовленность и неготовность нашего восприятия, побуждала нас к последовательному использованию ЛТ при все новых и новых видах операций и к отработке деталей, которые в конечном итоге и определяют успех. Мы полагаем, что впервые личная уверенность хирурга в том, что метод целесообразен, появляется после 40—50 выполненных операций. В то же время и теперь, когда наш опыт превышает 250 вмешательств, мы продолжаем находить новые приемы и порой получаем яркие впечатления от результатов освоения метода. В связи с этим хотелось бы в целом сказать, что освоение ЛТ в хирургии рака ободочной и прямой кишок — процесс трудоемкий, требующий от хирурга целеустремленности и упорства. Сегодня можно рекомендовать к освоению такого рода операции в клиниках, которые, с одной стороны, располагают серьезным опытом классической хирургии рака толстой кишки, с другой — овладели ЛТ при выполнении других, не столь сложных операций в брюшной полости.

Показания к применению ЛТ и подбор больных на этапах освоения метода. Здесь очень важно, чтобы уже первые операции приносили хирургу чувство удовлетворения, ощущение, что в конечном итоге все удалось. В связи с этим в период освоения метода следует рекомендовать особенно тщательно формулировать показания и противопоказания к операции персонально у каждого пациента. Так, самые первые операции предпочтительнее сделать у больных астенического или нормостенического телосложения с локализацией рака в среднем отделе сигмовидной кишки. При подобной операции можно сформировать анастомоз или завершить ее выведением двух рядом расположенных концевых стом на брюшную стенку. Первые операции при раке прямой кишки лучше всего сделать у женщин с широким тазом и с нормальным или пониженным питанием при локализации процесса в нижнеампулярном отделе. В этом случае нужно произвести экстирпацию прямой кишки, и если хирург еще недостаточно владеет ЛТ, чтобы выделить все отделы кишки, то в необходимом объеме это может выполнить бригада хирургов, работающих со стороны промежности. Этими примерами мы хотим показать значение подбора больных по конституции, локализации процесса, общему состоянию, с одной стороны, для успешного выполнения операции, с другой — чтобы процесс овладения методом (и обучения) проходил без ущерба для пациента. По мере овладения новой технологией границы показаний к подобного рода операциям расширяются по всем аспектам.

О целесообразности. Теперь, когда хирургия обогатилась новой технологией, для лечения больного хирург не только должен выбрать лучшую операцию, но и определить, с применением какой технологии ее выполнить. Условно можно сказать, что выбор удвоился, и надо решить не только какую операцию сделать, но и какой технологии отдать предпочтение у данного, конкретного пациента. Проблемы, возникающие при этом перед хирургом, весьма многогранны, и в силу вступает фактор целесообразности, т.е. если исходить из концепции, что хирург в равной степени хорошо владеет как классической, так и лапароскопической технологией, то окончательное решение должно учесть совокупность преимуществ и недостатков каждого из методов в данной ситуации. Частный пример: рак среднего отдела сигмовидной кишки, осложненный хронической кишечной непроходимостью. Операцию у больного следует закончить резекцией сигмовидной кишки с выведением двух концевых стом на брюшную стенку (операция Мику-лича). В этом случае применение ЛТ является, безусловно, лучшим вариантом операции, так как все манипуляции по мобилизации кишки и лигированию магистрального сосуда с большим успехом и тщательностью могут быть выполнены лапароскопически, в то же время небольшой разрез в левой подвздошной области, который необходим для наложения стом, достаточен и для удаления пораженного сегмента. В результате операция выглядит весьма элегантно. Экстирпация прямой кишки по Кеню—Майлсу также весьма привлекательна для применения ЛТ, поскольку весь абдоминальный этап, выполненный с применением ЛТ, сочетается с промежностным подходом, через который и удаляется пораженный сегмент. В итоге на брюшной стенке вовсе не производится разрезов, если кишка низводится на промежность или только формируется отверстие для противоестественного подвздошного ануса. С другой стороны, при раке среднего отдела поперечной ободочной кишки у пациента астенического телосложения едва ли целесообразно применение ЛТ, так как в этом случае через небольшой срединный разрез может быть выполнена вся операция, а при использовании ЛТ разрез мог бы быть только несколько меньшим. Эти частные примеры не отражают всей многогранности соображений при принятии решений, но позволяют привлечь внимание к вопросам целесообразности при прочих равных условиях.

При обсуждении такой концепции, как “целесообразность выбора технологии для выполнения операции”, не последнее место уже сегодня занимает защита хирургической бригады от инфицирования. И если возникает необходимость выполнить то или иное абдоминальное вмешательство у пациента, инфицированного гепатитом, сифилисом, СПИДом, то, безусловно, надо отдать предпочтение ЛТ. Среди прочих условий следует учитывать обеспеченность лечебного учреждения специальными инструментами и финансовые затраты на операцию. Это последнее немаловажное обстоятельство также влияет на выбор как технологии, так и самой операции.

О сочетанном использовании классической и лапароскопической технологий. Создавая в учреждении обстановку, побуждающую к широкому использованию ЛТ в хирургии рака ободочной и прямой кишок, не следует стремиться к обязательному выполнению всех этапов операции именно с использованием ЛТ, т.е. не должно ставиться задачи “борьбы за чистоту метода”. Совершенно очевидно, что ЛТ уменьшает травматичность манипуляций в брюшной полости и поэтому должна быть использована, как только позволяют сложившиеся обстоятельства. С другой стороны, если хирург считает, что по ходу операции он исчерпал лучшие качества и преимущества ЛТ, то следует перейти к классической методике, и это вовсе не компрометирует новый метод. Просто у каждого метода есть своя предпочтительная зона применения, и по мере накопления опыта вопрос о возможности сочетанного использования обеих технологий решается с все большей целесообразностью. Если хирург в равной степени хорошо владеет обоими способами, то удельный вес ЛТ станет значительным и будет возрастать.

Об обучении. Хирургии заболеваний ободочной и особенно прямой кишки всегда с достаточным основанием отводилось место в ряду самых сложных операций в брюшной полости. В связи с этим для подготовки хирурга необходим упорный труд в течение нескольких лет. ЛТ пришла в тот период, когда концепции хирургического лечения заболеваний прямой и ободочной кишок (в том числе при раке этих локализаций) уже сформулировались достаточно четко. Эти концепции не могут быть нарушены при внедрении в практику новой технологии. ЛТ, вобрав в себя лучший опыт классической хирургии, дополняет ее теми позициями, которые для классической хирургии несвойственны и даже невозможны: хороший визуальный обзор брюшной полости, четкая дифференциация тканевых структур и образований, меньший травматизм, меньшая кровопотеря и др. Для того чтобы то хорошее, что несет в себе ЛТ, полноценно работало на пациента, необходимо умение хирургической бригады. Достичь его не так просто, и процесс овладения методом достаточно трудоемок и продолжителен. Вот почему уже сегодня совершенно необходимо создать учебные клинические центры и приступить к обучению хирургов. Целесообразно обучать одновременно лапароскопической и классической технологии. Следует подчеркнуть, что операции с применением ЛТ позволяют у конкретного пациента продемонстрировать на мониторе в деталях топографическую анатомию и оперативную хирургию. Представляется возможным показать хирургическую технику в конкретных обстоятельствах, целесообразные приемы, частные, сиюминутные решения, мельчайшие особенности операции, удачи, трудности, ошибки и их устранение. Наблюдая на мониторе за ходом операции, каждый обучающийся может черпать полезный для себя опыт. Использование обеих технологий, безусловно, в целом ускорит и улучшит подготовку врача, обеспечит более полное понимание всех процессов, связанных с операцией. Последовательное обучение вначале классической, а затем лапароскопической технологии нецелесообразно, так как замедлит подготовку врача. Обратная последовательность просто непригодна.

О перспективах. Очевидно, что на путях развития самой ЛТ сделаны далеко не последние шаги, и предсказать границы вторжения метода в хирургию толстой кишки невозможно. С уверенностью можно сказать, что инструментальное обеспечение будет непрерывно совершенствоваться, мастерство хирургических и анестезиологических бригад — быстро возрастать. В условиях специализированных отделений уже в ближайшее десятилетие ЛТ займет равное с классической технологией место в хирургии типичных, стандартных операций на ободочной и прямой кишках. Однако ЛТ не вытеснит классическую технологию, для последней всегда останется место как при выполнении типичных операций, так и особенно в нестандартных ситуациях, когда визуальные доступы к кишке отсутствуют или затруднены, при распространенных опухолевых процессах, когда необходимо удалить несколько органов брюшной полости или войти в конфликт с ними.

Представленные соображения, как мы отметили в самом начале, имеют целью привлечь внимание хирургов к оперативному лечению рака кишки с применением ЛТ. Мы не считаем, что это легкая хирургия, но в то же время убеждены, что ЛТ с годами будет все более широко использоваться в хирургическом лечении рака ободочной и прямой кишок.

Категории: Лапароскопия
Рассказать
0

Наши партнеры:

Добавить комментарий
Текст *:
Информация о пользователе
Ваше имя *:
Ваш e-mail:
 
Укажите цифры с картинки *:
Зарегистрируйтесь и авторизуйтесь на сайте, чтобы задавать вопросы без проверочного кода.

На заметку

Головная боль может возникать при различных заболеваниях Головная боль может возникать при различных заболеваниях

У Вас головные боли? Таблетки не помогают? Не знаете, что делать? Самое время обратиться к грамотным специалистам клиники НЕЙРОМЕД.

Эксперты

Array ( [0] => stdClass Object ( [id] => 14126 [avatar] => 8c719213d44de6d0c2da5524d28fd399.jpg [name] => Оксана [last_name] => Любицкая [company] => Перспектива, кабинет психолога [total] => 6 [aboutme] => Руководитель проекта «О готовности к материнству/ Бесплодии», эксперт по работе с причинами психогенного бесплодия. Психологическое бесплодие, выкидыши, вынашивание беременности, готовность к материнству, конфликт интересов будущих мам, страхи беременных. [desc] =>

ПСИХОЛОГ, ПСИХОТЕРАПЕВТ

Кабинет психолога "Перспектива"

[show_desc] => 1 [rating_count] => 31 [rating] => 122 [vtotal] => 9 ) )

ПСИХОЛОГ, ПСИХОТЕРАПЕВТ

Кабинет психолога "Перспектива"

Оксана<br />Любицкая

Оксана
Любицкая

Перспектива, кабинет психолога
Руководитель проекта «О готовности к материнству/ Бесплодии», эксперт по работе с причинами психогенного бесплодия. Психологическое бесплодие, выкидыши, вынашивание беременности, готовность к материнству, конфликт интересов будущих мам, страхи беременных.
Всего ответов: 6

Статьи

Выскабливание полости матки и показания к её проведению Выскабливание полости матки и показания к её проведению

Гистероскопия матки является современным диагностическим методом в гинекологии, а также он применяется в операциях. Специалист во влагалище вводит оптический прибор – гистероскоп.

Готова ли я стать мамой ? или Психология не беременности Готова ли я стать мамой ? или Психология не беременности

Казалось бы, что сложного в том, чтобы родить ребенка? Материнство – это программа, заложенная природой. Женщине дана такая способность, - зачать ребенка, выносить его и родить. 

Как отношения со своей мамой влияют на бесплодие? Как отношения со своей мамой влияют на бесплодие?

Когда с ребенком не получается, одной из причин могут быть отношения со своей мамой. То, что мы думаем о своей маме, как относимся к ней, - оказывает влияние на наше собственное материнство.

Наши партнёры: